La mascella
Il mascellare (latino: maxilla, da mala, mascella) è la mascella superiore. È un osso uniforme che costituisce la parte centrale dello scheletro facciale, ospitando i denti superiori e formando il pavimento della cavità nasale, il pavimento orbitale e il tetto della bocca. Per l’implantologia, la mascella è la più difficile delle due arcate perché il suo osso è generalmente meno denso di quello della mandibola e contiene strutture come i seni mascellari che limitano la posizione degli impianti.
Il mascellare è costituito da due ossa fuse che insieme formano la mascella superiore. Per quanto riguarda gli impianti, è utile considerarla in tre zone:
La mascella anteriore è la parte anteriore, all’incirca dagli incisivi centrali ai primi premolari. Contiene la premaxilla (in latino: praemaxilla), nota anche come osso intermascellare, che sostiene i quattro incisivi superiori. Qui l’osso è più del tipo D3: corteccia sottile, struttura trabecolare più fine, minore resistenza meccanica rispetto alla mandibola.
La parte centrale del mascellare è la zona di transizione tra la regione anteriore e quella posteriore. La qualità e il volume dell’osso possono variare in modo significativo a seconda dell’età del paziente, della storia di perdita di denti e del grado di riassorbimento.
La mascella posteriore è la zona più difficile da curare. Contiene la regione dei molari, la tuberosità mascellare (in latino: tuber maxillae) e si trova immediatamente sotto e intorno ai seni mascellari. In molti pazienti, in particolare quelli che sono edentuli da tempo, l’osso alveolare in quest’area si è riassorbito, il pavimento del seno mascellare è collassato e l’osso disponibile per gli impianti convenzionali è molto limitato.
Il processo alveolare (in latino: processus alveolaris) nel mascellare è la cresta portante dei denti. Come il processo alveolare della mandibola, si riassorbe dopo la perdita di denti. Tuttavia, le strutture più profonde del mascellare, in particolare il pavimento corticale nasale, l’osso palatino e il processo pterigoideo dietro la tuberosità, non si riassorbono. È a queste strutture che si rivolge l’implantologia basale.
Qualità dell’osso nella mascella superiore
L'osso della mia mascella superiore è abbastanza buono per gli impianti?
La qualità dell’osso del mascellare superiore varia notevolmente da un’area all’altra ed è generalmente classificata secondo la scala di Misch (da D1 a D4).
L’osso mascellareanteriore è più spesso classificato D3. Ciò significa che lo strato corticale è sottile e l’osso trabecolare è fine. Non è meccanicamente tollerante come l’osso D1 o D2. La stabilità primaria deve essere ottenuta con attenzione, spesso utilizzando una compressione cancellosa controllata e lo strato corticale del pavimento nasale come ancoraggio secondario.
La perdita ossea nella mascellaposteriore è spesso D4, in particolare dopo una significativa perdita di denti. L’osso D4 è un osso trabecolare molto morbido e sottile con un limitato supporto corticale. L’osso alveolare locale nel mascellare posteriore può essere ridotto al punto da non consentire l’inserimento di impianti convenzionali senza un rialzo del seno mascellare o un innesto osseo. Tuttavia, le strutture corticali più profonde dietro la tuberosità, tra cui il processo pterigoideo, l’osso palatale e la giunzione tuberosità-pterigoide, non sono soggette a riassorbimento e rimangono dense e meccanicamente affidabili. Sono queste strutture che rendono possibile l’impianto della tuberosità pterigoidea.
L’idea clinica chiave è la seguente: mentre l’osso superficiale del mascellare posteriore è morbido e si riduce, le strutture di ancoraggio situate dietro e sotto di esso rimangono dense. Il compito dell’implantologo è quello di raggiungere queste strutture in modo sicuro.
Le strutture anatomiche chiave per un impianto strategico
Quali sono i punti di riferimento anatomici che il dentista deve mappare prima di curare la mascella superiore?
Diverse strutture della mascella superiore hanno un impatto diretto sulla pianificazione implantare.
I seni mascellari (in latino: sinus maxillares, noto anche come antrum di Highmore) sono cavità piene d’aria situate all’interno della mascella su entrambi i lati del naso. Sono il motivo principale per cui gli impianti convenzionali nella mascella posteriore richiedono spesso un intervento di rialzo del seno mascellare. Le tecniche di impianti basali sono specificamente progettate per aggirare i seni paranasali anziché attraversarli.
Il pavimento nasale (latino: pars nasalis ossis frontalis) è il pavimento osseo della cavità nasale. Nella mascella anteriore, questa struttura corticale si trova sopra le radici degli incisivi e dei canini superiori. Gli impianti posizionati nel mascellare anteriore con una lunghezza sufficiente e una leggera pendenza palatale possono agganciare questo strato corticale, fornendo un punto di ancoraggio secondario affidabile anche quando la cresta alveolare è stretta o ridotta.
Lo strato corticale palatale (latino: lamina horizontalis ossis palatini) è l’osso corticale che forma il tetto della bocca. Nella mascella anteriore e media, l’inclinazione palatale degli impianti può agganciare questa struttura corticale e migliorare la stabilità primaria.
La tuberosità mascellare (in latino: tuber maxillae) è una prominenza arrotondata all’estremità posteriore della mascella. La sua giunzione corticale con il processo pterigoideo dell’osso sfenoide è una zona di ancoraggio fondamentale per gli impianti mascellari distali.
Il processo pterigoideo dell’osso sfenoide è la colonna di osso dietro la tuberosità. È collegato alla base del cranio e non si riassorbe, indipendentemente dalla perdita di osso mascellare. È descritto in dettaglio nella pagina di anatomia del processo pterigoideo.
Il processo piramidale dell’osso palatino è la piccola proiezione ossea che si articola con le lamine pterigoidi dello sfenoide. Fa parte della complessa anatomia corticale dietro la tuberosità mascellare, che rende possibile l’ancoraggio tubero-asterico.
Scelta degli impianti per il mascellare
Quali sono gli impianti progettati per il mascellare?
La scelta dell’impianto nel mascellare dipende dall’area curata e dall’osso rimanente. Lo stesso paziente spesso necessita di diversi tipi di impianti in aree diverse della stessa arcata superiore.
Nel mascellare anteriore, dove l’osso D3 è comune, l’impianto Ihde Dental KOS ROOT compression è spesso la scelta preferita. Esso comprime l’osso cancelloso disponibile durante l’inserimento e, dove la lunghezza e l’inclinazione lo permettono, fissa la sua punta nell’osso corticale del pavimento nasale. Nel caso di studio del Dott. Genchev di un paziente con grave atrofia ossea bilaterale, ha inserito sette impianti KOS ROOT da 3,5 x 16 mm nelle posizioni da 14 a 23, ciascuna con una leggera inclinazione palatale, comprimendo contemporaneamente l’osso cancelloso e fissando l’osso corticale del pavimento nasale.
Il TPG Uno di Ihde Dental è rilevante anche nel mascellare anteriore e nella mascella media, dove sono disponibili osso cancelloso e osso corticale. Il suo design a tre fili gli permette di impegnare lo strato corticale crestale, comprimere l’osso cancelloso e ancorarsi alle strutture corticali più profonde. Nel caso della parodontite del Dott. Genchev, gli impianti TPG Uno sono stati inseriti nel mascellare anteriore per utilizzare sia l’osso cancelloso che quello corticale del pavimento nasale.
Nel mascellare posteriore, dove l’osso cancelloso si è riassorbito, è stato utilizzato il BCS di Ihde Dental per un ancoraggio esclusivamente corticale. Nel caso del Dott. Genchev, gli impianti BCS nel mascellare posteriore destro sono stati posizionati nella giunzione tuberosità-pterigoide, nella lamina mediale del processo sfenoide-pterigoideo e nel processo verticale dell’osso palatale. Dove rimanevano osso cancelloso e osso corticale, come nel mascellare posteriore sinistro dello stesso paziente, è stato scelto il TPG Uno per combinare la compressione e la fissazione corticale.
L’impianto BasalFix TPI (Tubero-Pterygoid Implant) è stato progettato appositamente per la parte posteriore della mascella superiore. Si ancorano al processo pterigoideo e alla giunzione tuberosità-pterigoide, aggirando completamente il seno mascellare senza la necessità di un rialzo del seno mascellare o di un innesto osseo.
La fissazione compressiva BasalFix è utile nelle aree di transizione del mascellare anteriore e medio, dove la corteccia del pavimento nasale è accessibile e rimane l’osso cancelloso. Comprime l’osso cancelloso e impegna la punta corticale.
Per l’osso mascellare morbido D3 e D4, le fixture Monoimplant Rough supportano l’osteointegrazione biologica grazie alla loro superficie curata con fosfato di calcio. Il Monoimplant MOT, un ibrido con una superficie superiore ruvida e una punta apicale lucida, è importante in prossimità del seno mascellare perché la sua punta lucida riduce il rischio di contaminazione in questa regione.